Ulcer gastric perforat - deteriorarea de la capăt la peretele stomacului care apare la locul unui ulcer acut sau cronic. Această afecțiune se referă la complexul simptomatic al „abdomenului acut”. Se manifestă clinic prin dureri abdominale intense, tensiune a scândurii peretelui abdominal anterior, febră, tahicardie și vărsături. Esofagogastroduodenoscopia, ecografia și CT-ul organelor abdominale, o radiografie prin sondaj a organelor abdominale, laparoscopia diagnostică vor ajuta la stabilirea diagnosticului corect. Tratamentul este preponderent chirurgical, completat de terapie antisecretorie, detoxifiere și anti-Helicobacter pylori.

Informatii generale

Un ulcer gastric perforat se formează în principal la persoanele în vârstă de muncă și înaintate. Din fericire, această complicație este destul de rară - nu mai mult de două cazuri la 10.000 de populații. În ciuda îmbunătățirii diagnosticului și a îmbunătățirii terapiei anti-Helicobacter pylori, frecvența perforațiilor în boala ulcerului peptic crește de-a lungul anilor. Printre toate complicațiile ulcerului gastric, un ulcer perforat ocupă cel puțin 15% și, în general, această afecțiune se dezvoltă la fiecare al zecelea pacient cu istoric de ulcer. Printre pacienții cu perforație gastrică, există de zece ori mai mulți bărbați decât femei decât ulcerele. Perforarea stomacului este una dintre principalele cauze de deces în boala ulcerului peptic. Studiile în domeniul gastroenterologiei arată că perforarea ulcerelor gastrice se dezvoltă de trei ori mai des decât perforarea ulcerelor duodenale. O analiză retrospectivă a istoriilor de caz indică faptul că aproximativ 70% din ulcerele perforate sunt „mut”, adică nu se manifestă clinic înainte de perforație..

cauze

Factorii de risc pentru această afecțiune includ prezența ulcerului gastric acut sau cronic, infecția cu Helicobacter pylori verificată (la 60-70% dintre pacienți). Cauzele mai rare ale ulcerului gastric perforat includ activitatea afectată a glandelor endocrine, ateroscleroza, insuficiență circulatorie, detresă respiratorie severă cu dezvoltarea ischemiei organelor interne.

Un ulcer gastric perforat se desfășoară în trei etape. Etapa inițială durează până la 6 ore după perforație; în această fază, sucul acid din stomac intră în cavitatea abdominală, provocând daune chimice severe peritoneului, manifestate prin dureri abdominale intense subite. A doua fază (6-12 ore după perforație) se caracterizează prin producerea intensă de exudat, care diluează acid clorhidric, ceea ce duce la scăderea durerii abdominale. În a treia fază (de la 12 ore la o zi după perforație), se dezvoltă peritonită purulentă, se formează abcese inter-intestinale.

Ulcerele gastrice perforate sunt clasificate după:

• etiologie (perforarea unui ulcer cronic sau acut);
• localizare (pe curbura stomacului, în antrum, cardia sau pilor, corpul stomacului);
• forma clinică (clasică - descoperire în cavitatea abdominală liberă; atipică - în omentul, fibra spațiului retroperitoneal, cavitate delimitată de comisuri; combinație cu sângerare gastrică);
• stadiile peritonitei (chimice, bacteriene, purulente difuze).

Simptomele ulcerului gastric perforat

Câteva semne sunt inerente unui ulcer gastric perforat: istoric de ulcer gastric, durere bruscă intensă în abdomen, tensiune asemănătoare la nivelul peretelui abdominal, durere semnificativă la palparea abdomenului. În timpul sondajului, aproximativ fiecare al cincilea pacient a observat o creștere a durerii în stomac cu câteva zile înainte de perforație. Iradierea durerii depinde de poziția ulcerului gastric perforat: în braț (umăr și omoplat) în dreapta cu ulcer pyloroduodenal, în stânga - cu localizarea defectului în partea inferioară și corpul stomacului. Când un ulcer din peretele posterior al stomacului se rupe, acidul clorhidric este turnat în țesutul retroperitoneal sau oment, astfel încât sindromul de durere nu este practic exprimat.

În timpul examinării, se atrage atenția asupra poziției forțate cu genunchii aduși la stomac, expresia dureroasă pe față, intensificarea durerii în timpul mișcărilor. Șanțurile transversale ale mușchilor rectului abdominis devin mai pronunțate, abdomenul este atras de inspirație (respirație paradoxală). Hipotensiunea arterială este însoțită de bradicardie, de respirație. În primele ore ale bolii, durerea marcată este observată în timpul palpării în regiunea epigastrică, care ulterior se răspândește pe întregul perete abdominal frontal. Simptomele iritării peritoneale sunt puternic pozitive.

Diagnostice

Toți pacienții cu suspiciune de ulcer gastric perforat li se arată urgent consultarea unui medic gastroenterolog și chirurg. Scopul tuturor studiilor și consultărilor instrumentale (inclusiv un endoscopist) este identificarea lichidului și gazului liber în cavitatea abdominală, defectul ulcerativ și perforația..

Radiografia prin sondaj a organelor abdominale în poziție verticală și laterală vă permite să detectați gazul liber în cavitatea abdominală, în formă de semilună deasupra ficatului sau sub peretele lateral al abdomenului. Acest studiu este informativ în 80% din cazuri. Pentru un diagnostic mai precis, se utilizează CT-ul organelor abdominale (informativ 98%) - vă permite să detectați nu numai lichid și gaze libere, ci și o îngroșare a stomacului și a ligamentelor duodenale, ulcer gastric direct perforat..

În timpul ecografiei organelor abdominale, se recomandă vizualizarea nu numai a gazului și a lichidului din cavitatea abdominală, ci și a porțiunii hipertrofice a peretelui gastric din ulcerul gastric perforat. Ecografia este una dintre cele mai precise și accesibile metode pentru detectarea perforațiilor ascunse..

Esofagogastroduodenoscopia permite stabilirea unui diagnostic de ulcer gastric perforat la nouă din zece pacienți. Endoscopia conducătoare este indicată în special pacienților cu suspiciune de ulcer gastric perforat, la care pneumoperitoneul (gaz liber în cavitatea abdominală) nu este detectat în timpul radiografiei - injectarea de aer în stomac în timpul studiului duce la eliberarea de gaz în cavitatea abdominală și la rezultate pozitive ale examinării radiografice repetate. EGDS vă permite să vizualizați perforații duble, sângerare dintr-un ulcer peptic, ulcerații multiple, malignitate a unui ulcer stomacal. Fibrogastroscopia ajută, de asemenea, la determinarea tacticii optime de intervenție chirurgicală..

Laparoscopia diagnostică este cea mai sensibilă metodă de detectare a ulcerului, a gazului și a revărsării perforate a stomacului în cavitatea abdominală liberă. Acest studiu este arătat tuturor pacienților cu concluzii dubioase din examinările anterioare (radiografie, ecografie, endoscopie, tomografie a organelor abdominale). Diferențierea ulcerului gastric perforat este necesară cu apendicită acută, colecistită, pancreatită, anevrism aortic abdominal, infarct miocardic.

Tratamentul ulcerului gastric perforat

Scopul terapiei cu ulcer gastric perforat este nu numai salvarea vieții pacientului și eliminarea defectelor din peretele stomacului, ci și tratarea ulcerului gastric, a peritonitei. În practica unui medic gastroenterolog și chirurg, există cazuri de administrare conservatoare a ulcerului gastric perforat. Tratamentul conservator este utilizat doar în două cazuri: cu patologie somatică descompensată și refuzul categoric al pacientului de la intervenția chirurgicală. Condiții pentru tratament conservator: mai puțin de douăsprezece ore de la perforație, vârsta nu mai mult de 70 de ani, absența pneumoperitoneului intens, hemodinamică stabilă. Complexul de tratament conservator include analgezia, introducerea de antibiotice și medicamente antisecretorii, anti-Helicobacter pylori și terapia de detoxifiere.

În tratamentul chirurgical al ulcerelor gastrice perforate se disting trei abordări principale: închiderea perforației, excizia ulcerului gastric și rezecția stomacului. La majoritatea pacienților, perforația este închisă prin tamponare, acoperirea glandelor sau suturare. Indicații pentru închiderea ulcerului gastric perforat: perforație asimptomatică, durata bolii mai mult de 12 ore, semne de peritonită, stare extrem de severă a pacientului. Începerea tratamentului mai târziu de o zi după perforație, de trei ori crește mortalitatea. Pentru a îmbunătăți rezultatele operației pentru a închide perforația, se permite terapia anti-Helicobacter pylori și antisecretorie în perioada postoperatorie.

Excizia ulcerului gastric perforat se efectuează numai la fiecare al zecelea pacient. Această operație este indicată în prezența stenozei gastrice, sângerare, ulcere cu margini calvoase, perforații mari, cu suspiciune de malignitate a ulcerului (excizia este necesară pentru examinarea patomorfologică).

Rezecția stomacală poate fi efectuată la pacienții cu ulcer perforat, dacă este imposibil să efectuați o operație mai simplă și să efectuați un tratament anti-Helicobacter pylori și un tratament antisecretor. De obicei, astfel de indicații apar cu un curs complicat de ulcer peptic (ulcer cespitic, penetrant și peptic; ulcerații multiple), proces suspect de malignitate, perforație repetată a unui ulcer stomacal, perforație uriașă (mai mult de 2 cm).

Aproximativ 10% dintre pacienți utilizează proceduri chirurgicale minim invazive: tratament laparoscopic și endoscopic al ulcerelor stomacale. Utilizarea chirurgiei laparoscopice poate reduce semnificativ incidența complicațiilor postoperatorii și a mortalității. Se pot combina diferite proceduri chirurgicale între ele (de exemplu, laparoscopice cu endoscopice) și vagotomie (vagotomie selectivă proximală, vagotomie tulpină, vagotomie endoscopică).

Dacă vagotomia nu a fost efectuată în timpul intervenției chirurgicale, în perioada postoperatorie este prescrisă terapia antiulcer (inhibitori ai pompei de protoni și blocanți ai receptorilor de histamină H2, medicamente anti-helicobacter).

Previziuni și prevenire

Prognosticul ulcerului gastric perforat depinde de mulți factori. Riscul de deces este semnificativ crescut la un pacient cu vârsta peste 65 de ani, patologie concomitentă severă (cancer, SIDA, transformare ciroză a ficatului), găuri mari perforate, istoric lung de ulcer gastric perforat înainte de operație. 70% din decesele din ulcer gastric sunt cauzate de ulcer gastric perforat. Singura metodă de prevenire a acestei afecțiuni este depistarea și tratarea în timp util a ulcerului gastric.